Implikasi teknis dan epidemiologis kebijakan vaksinasi massal avian influenza

Oleh: Tri Satya Putri Naipospos
 

Sumber: USAID

Sejak kemunculannya pada akhir 2003, highly pathogenic avian influenza (HPAI) H5N1 telah menular ke 63 negara di seluruh dunia dan dikaitkan dengan lebih dari 350 kasus orang meninggal serta kematian dan pemusnahan ratusan juta ekor unggas. Di beberapa negara tertular, virus H5N1 bisa dieliminasi melalui intervensi yang cepat dan menentukan oleh sistem kesehatan hewan nasionalnya. Namun di beberapa negara pula, virus sudah menjadi endemik pada sistem ekologi dan produksi unggas, mengarah kepada kemungkinan bangkitnya infeksi kembali pada unggas dan manusia apabila upaya pengendalian berjalan kendor. [1]

Sejumlah negara dimana virus HPAI H5N1 saat ini dianggap endemik, meliputi China, Mesir, Indonesia dan Vietnam, semuanya memasukkan kebijakan vaksinasi sebagai bagian dari strategi pengendalian nasionalnya. [1] Populasi unggas nasional di China, Mesir, Indonesia dan Vietnam berturut-turut 14,6-16,4 milyar, 534-599 juta, 1,3-1,4 milyar dan 323-534 juta ekor. China dan Indonesia memulai kampanye vaksinasi massal pada tahun 2004, Vietnam tahun 2005 dan Mesir tahun 2006. [5] Tulisan ini bertujuan mengkaji implikasi teknis dan epidemiologis kebijakan pengendalian HPAI yang dilakukan melalui kampanye vaksinasi nasional berdasarkan literatur yang ada.

Vaksinasi HPAI di Indonesia

Seperti diketahui HPAI di Indonesia menyerang semua sistem produksi unggas mulai dari bibit ayam galur utama (parent stock) sampai ke ayam kampung di pedesaan. Untuk mengatasi krisis HPAI pada waktu itu, sektor swasta menargetkan kampanye vaksinasi pada pembibitan unggas (breeder farms) dan mayoritas peternakan ayam petelur (layer farms). Sedangkan pemerintah melaksanakan kampanye vaksinasi massal terutama ditujukan untuk populasi ayam kampung atau ayam belakang rumah (backyard chicken). [3]

Kampanye vaksinasi massal tersebut dimulai pada pertengahan tahun 2004 dan telah menghabiskan banyak biaya dan sumberdaya kesehatan hewan. [1] Pada mulanya pemerintah menggunakan vaksin H5N1 inaktif yang berasal dari strain lokal A/Chicken/Legok/2003 (H5N1) yang virusnya diisolasi dari suatu peternakan tertular di Kecamatan Legok, Kabupaten Tangerang. Vaksin tersebut diproduksi oleh dua perusahaan vaksin lokal PT Medion Indonesia dan PT Vaksindo Satwa Nusantara, dan telah mendapatkan registrasi resmi. [4]

Sumber: Kompas

Vaksin yang disediakan pemerintah digunakan untuk memvaksin kurang lebih 300 juta ekor ayam kampung di sektor 4 dan juga peternak unggas skala kecil di sektor 3 sampai dengan besaran flok maksimum 5.000 ekor. Vaksin tersebut disalurkan secara gratis (free of charge). Vaksin yang disediakan untuk kampanye vaksinasi massal berjumlah 300 juta dosis pada 2004, 214,8 juta dosis pada 2005, 116,9 juta dosis pada 2006, dan 98,5 juta dosis pada 2007. [1, 4, 12, 25] Apabila 300 juta ekor tersebut harus divaksinasi 2 kali untuk mencapai kekebalan efektif dan unggas-unggas ini memiliki rentang waktu hidup rata-rata 6 bulan, maka paling tidak 1,2 milyar dosis perlu dipersiapkan setiap tahunnya apabila seluruh populasi ditargetkan untuk divaksin. [4]

Pada kenyataannya realisasi vaksinasi dalam kampanye vaksinasi massal tersebut berjumlah 132 juta dosis pada 2004, 143, 3 juta dosis pada 2005, 114 juta dosis pada 2006 dan 46,7 juta dosis pada 2007. [4, 25] Mengingat jumlah vaksin yang tersedia semakin terbatas, maka pada awal 2006 dilakukan perubahan pendekatan dari ’vaksinasi massal’ menjadi ’target vaksinasi’ (targeted vaccination). Di sisi lain, pemerintah juga merubah kebijakan vaksinasinya yaitu dengan menggunakan vaksin LPAI H5N2 inaktif (low pathogenicity) mengikuti rekomendasi Organisasi Kesehatan Hewan Dunia (OIE) pada waktu itu. Target vaksinasi terus berlanjut pada 2007 yang difokuskan pada populasi ayam kampung di provinsi-provinsi berisiko tinggi. [4, 12] Setelah 2007, pemerintah tidak lagi menyediakan vaksin HPAI secara gratis dan menghentikan kampanye vaksinasi massal.

Mengingat skala pekerjaan sangat besar dengan jangkuan wilayah sangat luas, maka dijumpai banyak masalah dalam pelaksanaan kampanye vaksinasi massal tersebut. Disamping masalah ketersediaan vaksin yang tidak mencukupi, juga timbul masalah tenaga, operasional dan logistik yang sangat besar dalam melaksanakan program vaksinasi secara ekstensif. Kendala yang dijumpai dalam menyuntikkan vaksin ke tubuh ayam-ayam yang bebas berkeliaran (free-ranging) menyebabkan kemampuan cakupan vaksinasi terbatas. Program vaksinasi pemerintah dilaksanakan oleh petugas teknis dari Dinas Peternakan atau Dinas yang membidangi fungsi peternakan dan kesehatan hewan di tingkat kabupaten. [4, 12]

Biosekuriti di sektor 3 dan 4 yang tidak memadai selama kampanye vaksinasi dilakukan dan kurangnya pemahaman tentang masa inkubasi menyebabkan penyakit semakin menyebar dan juga hilangnya kepercayaan masyarakat terhadap manfaat vaksinasi. [4] Kesulitan diperberat dengan beragamnya spesies unggas yang terinfeksi bukan hanya ayam kampung dan ayam ras komersial, tetapi meliputi juga itik, entok, dan burung puyuh. [12]

Sampai dengan saat ini, sebanyak 20 jenis vaksin HPAI H5N1 telah berhasil mendapatkan registrasi pemerintah Indonesia untuk digunakan pada unggas. [15, 24] Bibit vaksin yang digunakan baik strain lokal A/Chicken/Legok/2003 (H5N1) maupun strain impor seperti A/Chicken/Mexico/232/94/CPA (H5N2), A/Turkey/England/N28/73 (H5N2), dan A/Turkey/Wisconsin/68 (H5N9). [1, 4, 12] Vaksin produksi lokal merupakan vaksin homolog artinya unsur HA (haemagglutinin) dan NA (neuraminidase) sama dengan strain lapangan, sedangkan vaksin impor umumnya heterolog dimana HA sama tetapi NA-nya berbeda. [23]

Disamping vaksin-vaksin impor yang sifatnya heterolog ini juga terdapat dua jenis vaksin rekombinan. [1, 4, 12] Vaksin rekombinan merupakan hasil rekayasa genetik dimana gen virus H5N1 diambil dan dicangkokkan ke virus HPAI lainnya (reverse genetic) atau ke jenis virus lain seperti virus vaksin cacar (pox). Jenis vaksin yang terakhir ini disebut 'vectored vaccine'. [13]

Sumber: antaranews.com

Vaksin strain lokal subtipe H5N1, H5N2 dan H5N9 disuplai oleh satu institusi pemerintah dan sejumlah perusahaan yaitu Pusat Veterinaria Farma, PT Caprifarmindo, PT Medion Indonesia, PT Vaksindo Satwa Nusantara, dan PT IPB-Shigeta Animal Pharmaceuticals. Vaksin strain Meksiko atau Eropa atau China subtipe H5N1, H5N2, H5N7 atau H5N9 diimpor ke Indonesia terutama untuk digunakan oleh perusahaan perunggasan di sektor 1 dan 2. Vaksin impor disuplai oleh perusahaan-perusahaan China yaitu Qilu dan Harbin University, sedangkan vaksin impor yang menggunakan strain virus Meksiko atau Eropa disuplai melalui sejumlah perusahaan obat hewan seperti PT Romindo Primavetcom, PT Agro Makmur Sentosa, PT Boehringer Ingelheim Indonesia, Intervet Indonesia, Avimex dan Biomune OSF. [14, 13, 15]

Pada dasarnya vaksinasi di sektor 1, 2 dan 3 (termasuk pembibit ayam petelur dan pedaging) dilakukan dengan biaya sendiri (at own cost). Diestimasi cakupan vaksinasi dengan menggunakan berbagai macam vaksin tersebut diatas mencapai 90% pada ayam petelur komersial dan 100% pada flok-flok pembibitan (breeding flocks). [12]

Meskipun vaksinasi HPAI di Indonesia diaplikasi secara meluas, akan tetapi situasi epidemiologik penyakit tidak diketahui secara jelas dan utuh mengingat tidak tersedia data resmi mengenai situasi di flok-flok unggas komersial. Meskipun dilakukan vaksinasi, akan tetapi dipercaya bahwa wabah di flok-flok komersial terus terjadi. [8] Indikasi mengenai hal ini ditunjukkan dengan dapat diisolasinya virus H5N1 pada ayam petelur afkir (spent hen) dan ayam pedaging di sejumlah tempat penampungan ayam di DKI Jakarta. Suatu studi yang dilaksanakan pada 2007 memperlihatkan bahwa virus H5N1 ditemukan pada 84,2% dari 40 tempat penampungan ayam yang dijadikan sentinel di 5 wilayah DKI Jakarta. [9a] Virus H5N1 juga ditemukan pada 3,3% kelompok ayam yang disalurkan ke 40 tempat penampungan ayam di 5 wilayah DKI Jakarta tersebut. [9b] Indikasi lain berdasarkan pengamatan terjadinya wabah HPAI pada satu flok komersial yang telah divaksin di Kabupaten Sukabumi. [10]

Kebijakan vaksinasi

Seperti diketahui pada awalnya kebijakan vaksinasi HPAI di Indonesia diputuskan mengingat situasi kritis pada saat itu dimana pemusnahan unggas besar-besaran (stamping out) sudah tidak memungkinkan lagi, oleh karena deteksi dini penyakit dan respon cepat sudah terlambat dilakukan. Pembelajaran yang bisa diperoleh pada waktu itu adalah pengalaman negara-negara seperti Meksiko yang menggunakan untuk pertama kalinya vaksin HPAI subtipe H5N2 pada 1995, kemudian Hongkong yang menggunakan untuk pertama kalinya vaksin HPAI subtipe H5N1 selama wabah berlangsung pada 2002, dan segera setelah itu diikuti China pada awal 2004. [5] Industri perunggasan di Indonesia kemudian mengambil pembelajaran dari apa yang dilakukan di China dan Meksiko.

Penyakit HPAI menyebar ke Asia Tengah, Rusia, dan Eropa Timur pada 2005, kemudian Nigeria sebagai negara pertama tertular di kontinen Afrika pada awal 2006, dan terus menyebar ke Eropa Barat pada 2006 terutama melalui burung liar. [16] Beberapa negara setelah itu juga memutuskan untuk melakukan program vaksinasi untuk HPAI baik secara terbatas maupun massal seperti yang dilaporkan di Rusia, Mesir, Belanda, Perancis, Vietnam dan Pakistan. [5]

Kebijakan vaksinasi HPAI yang pada akhirnya secara resmi diakui oleh Organisasi Kesehatan Hewan Dunia (OIE) dan Organisasi Pangan dan Pertanian Dunia (FAO) pada Maret 2006. OIE dengan dukungan FAO mempersiapkan suatu dokumen yang akan dijadikan pedoman tentang vaksinasi HPAI. Dokumen ini kemudian dipublikasikan pada pertemuan tahunan OIE ke-74 (OIE General Session) pada Mei 2006 dan kemudian dibahas kembali bersama-sama dengan beberapa perusahaan vaksin internasional di konferensi ilmiah internasional pada 20-22 Maret 2007 di Verona, Italia. Dokumen ”OIE Guidelines on Vaccination Against HPAI” inilah yang kemudian disahkan pada pertemuan tahunan OIE ke-75 pada Mei 2007. [16]

Sumber: indofamily.net

Kebijakan vaksinasi yang diadopsi pemerintah Indonesia juga sejalan dengan apa yang direkomendasikan dalam ’FAO Global Strategy for Control of HPAI’. [15] Namun demikian OIE sebagai organisasi yang berhak menentukan standar internasional (standard-setting organization) tetap menegaskan bahwa strategi yang paling efektif dalam menangani HPAI adalah deteksi dan peringatan dini (early detection and early warning), konfirmasi cepat terhadap dugaan kasus, notifikasi/pelaporan yang cepat dan transparan, serta respon cepat (termasuk penutupan wilayah, manajemen lalu lintas unggas, pembentukan zona dan kompartementalisasi, pemusnahan menyeluruh dengan tetap memperhatikan prinsip kesejahteraan hewan, dan vaksinasi apabila diperlukan). [17]

Pada tahun 2010, OIE melaksanakan suatu survei dengan mengirimkan kuesioner kepada negara-negara anggota OIE yang tertular HPAI dengan tujuan terutama untuk mengetahui pembelajaran apa yang bisa diperoleh oleh negara-negara tersebut dari pengalaman yang lalu dalam mengendalikan HPAI dan apa yang telah dilakukan dalam memodifikasi strategi untuk memperbaiki pengendalian dan pemberantasan HPAI ke depan. [5]

Dari survei tersebut, 58 negara memberikan respon terhadap pertanyaan mengapa mereka tidak menggunakan pendekatan vaksinasi atau tidak akan memilih vaksinasi dalam strategi pengendaliannya menghadapi HPAI. Respon konsisten yang paling banyak dikemukakan negara-negara tersebut adalah bahwa tindakan pengendalian tradisional seperti pemusnahan menyeluruh (stamping out) disertai tindakan pengendalian lainnya sudah terbukti berhasil mengendalikan dan mengeradikasi HPAI baik wabah sporadik maupun yang meluas.

Respon lain terfokus pada beberapa alasan umum yang mengemukakan adanya aspek negatif dari vaksin dan vaksinasi HPAI, seperti:
i) vaksinasi tidak mencegah infeksi dan potensial menciptakan infeksi tersembunyi (silent infection) dan ekskresi virus HPAI (shedding virus) yang sifatnya subklinis
ii) kesulitan membedakan antara unggas yang tidak terinfeksi dan unggas yang terinfeksi pada populasi yang telah divaksin
iii) tingginya biaya vaksin dan intensifnya tenaga kerja yang diperlukan dalam penyaluran vaksin, terutama apabila penyuntikan setiap ekor unggas dengan vaksin inaktif harus dilakukan secara individual
iv) lambatnya proteksi kekebalan yang baru diperoleh setelah 7-14 hari penyuntikan
v) hambatan perdagangan yang dilakukan negara-negara pengimpor. [5]

Vaksin HPAI

Meskipun berbagai jenis vaksin HPAI yang digunakan di Indonesia jumlahnya cukup banyak, namun demikian informasi yang tersedia tentang efektivitas dari hampir semua vaksin-vaksin setelah diuji tantang dengan virus H5N1 lokal masih sangat terbatas. Sebagai konsekuensinya produsen unggas menghadapi kesulitan dalam memilih vaksin mana yang sebaiknya digunakan dan lebih diarahkan oleh faktor-faktor lain diluar efektivitas vaksin. Fakta lapangan yang terjadi pada semua sektor memberikan sinyal bahwa efektivitas sejumlah atau paling tidak sebagian besar dari vaksin tersebut tidak sebaik seperti yang diindikasikan dalam studi-studi laboratorium yang diaplikasikan pada kondisi terkendali. [15]

Survei kuesioner yang dilakukan OIE seperti disinggung diatas juga mentabulasi jumlah dosis vaksin yang digunakan di setiap negara yang melakukan program vaksinasi HPAI. Informasi mengenai jumlah dosis vaksin yang digunakan di Indonesia secara keseluruhan baik yang diaplikasikan oleh industri perunggasan komersial (sektor 1, 2 dan 3) maupun juga melalui kampanye vaksinasi massal pemerintah dapat dilihat pada Tabel 1 dibawah ini. [5]
  

Tabel 1: Jumlah dosis vaksin HPAI yang digunakan untuk unggas di Indonesia

Catatan: Kepadatan unggas (ekor/km2 lahan pertanian): rendah <75, sedang <750, tinggi <7.500, sangat tinggi >7,500 ekor/km2.

t.a.d = tidak ada data

Sumber: [5]

Antara 2002-2005 merupakan tahun-tahun dimana perkembangan kapasitas manufaktur dan stok vaksin HPAI meningkat sangat pesat untuk memenuhi permintaan negara-negara tertular di seluruh dunia, dan logistik vaksinasi terus dikembangkan untuk mengimplementasikan program vaksinasi di lapangan, terutama sekali di China. Penggunaan vaksin mencapai puncaknya antara 2006-2009 dimana lebih dari 26 milyar dosis per tahun digunakan di 15 negara yang melaksanakan program vaksinasi HPAI. Empat negara merupakan peringkat tertinggi dunia dalam mengunakan vaksin HPAI sejak 2004 lalu yaitu China 108,12 milyar dosis (90,99%), Mesir 2,77 milyar dosis (4,65%), Indonesia 2,64 milyar (2,32%) dan Vietnam 1,62 milyar dosis (1,43%). [5]

Empat negara yang disebutkan diatas menggunakan lebih dari 99% vaksin yang tersedia di seluruh dunia. Tingkat cakupan vaksinasi tertinggi yaitu 83,3% terjadi di Mesir pada 2008, dan terendah yaitu 11,1% di Indonesia pada 2009. Sistem produksi unggas di ke-4 negara ini didominasi sektor 3 dan 4, dan masalah logistik dalam mengaplikasikan vaksin jenis apapun kepada peternakan skala kecil atau rumah tangga yang begitu besar jumlahnya dengan tingkat pemilikan unggas yang rendah per pemilik sudah begitu melekat di ke-2 sektor ini. [5]

Efektivitas vaksin

Banyak faktor yang mempengaruhi efektivitas vaksin HPAI termasuk seberapa dekat strain vaksin dengan tipe antigenik dari virus lapangan, apakah massa antigenik yang memadai terbentuk pada dosis, waktu dan frekuensi vaksinasi tertentu, seberapa efektifkah patogen lain bisa dikendalikan, dan juga bagaimana cara penanganan yang dilakukan terhadap vaksin sebelum dan sesudah vaksinasi. [15]

Sumber: Trobos

Studi laboratorium dengan dua jenis vaksin H5N2 dari strain Meksiko dan Eropa yang sering digunakan di Indonesia menunjukkan bahwa ke-dua vaksin komersial tersebut cukup efektif melindungi unggas dari kematian dan gejala penyakit, namun demikian proporsi signifikan dari unggas-unggas yang sudah divaksin tersebut masih mengekskresikan virus setelah diuji tantang dengan virus H5N1 lokal. [18] Ekskresi virus terutama dalam jumlah besar hampir selalu memicu perubahan genetik dan antigenik (antigenic shifts) dari virus-virus lapangan yang bersirkulasi, sehingga acapkali mendesak kebutuhan untuk mengganti vaksin yang sedang digunakan pada saat itu. [19]

Meskipun konsentrasi virus yang diekskresikan dari unggas tertular maupun yang divaksin berkurang secara nyata akibat vaksin yang disuntikkan ke tubuh unggas, akan tetapi ekskresi virus terus bertahan pada tingkatan tertentu dan vaksin tidak mampu mencegah infeksi pada semua unggas yang divaksin. Unggas yang divaksin secara baik memang menunjukkan ekskresi virus yang jauh berkurang, akan tetapi di saat yang sama probabilitas deteksi wabah juga berkurang karena berkurangnya manifestasi atau penampakan gejala klinis. [1, 2]

Efektivitas dari kebanyakan vaksin-vaksin komersial yang digunakan di Indonesia tersebut diatas diuji melalui studi yang menggunakan ayam atau angsa Specific Disease Free (SDF) yang dipelihara dibawah kondisi laboratorium. Hasilnya tidak bisa diekstrapolasi begitu saja ke kondisi lapangan. [2]

Disamping hal-hal yang disampaikan diatas, sejumlah faktor risiko diidentifikasi selama penyaluran vaksin dan proses aplikasi yang juga bisa mengurangi tingkat kekebalan unggas yang divaksin. Seperti diketahui semua jenis vaksin HPAI komersial yang tersedia diaplikasikan ke tubuh unggas melalui alat suntik (syringe) dan vaksin-vaksin tersebut tidak stabil pada cuaca panas (not thermostable). Adanya faktor risiko tersebut mengindikasikan bahwa jaminan suatu rantai dingin (cold chain) sangat diperlukan untuk mempertahankan kualitas vaksin terutama di banyak negara berkembang termasuk Indonesia dimana suhu pada siang hari biasanya cukup tinggi dan kurangnya kapasitas penyimpan dingin (cold storage). Suatu tantangan nyata yang harus dihadapi dalam penyaluran logistik vaksinasi sampai ke lapangan. [1, 2]

Setiap spesies unggas pada umumnya membutuhkan dua dosis vaksinasi untuk mencapai proteksi yang memuaskan. Pengulangan dosis vaksinasi yang ke-2 (booster) seringkali tidak berhasil dilakukan, sehingga unggas tidak terproteksi sama sekali setelah divaksin. Studi lapangan menunjukkan bahwa vaksin HPAI menjadi benar-benar efektif antara 13 dan 21 hari setelah dosis pertama diberikan.

Perubahan genetik dan antigenik telah diamati pada populasi unggas yang divaksin dengan suatu dugaan kuat bahwa tekanan vaksinasi akan mengakselerasi perubahan tersebut. [2] Mengingat potensi perubahan alamiah dari strain virus HPAI yang bersirkulasi di lapangan sangat mungkin terjadi, maka kepentingan untuk melakukan monitoring pasca vaksinasi sangat ditekankan pada setiap penerapan program vaksinasi. Isolasi virus dan sekuensing sudah seharusnya menjadi bagian esensial dari strategi vaksinasi untuk mendeteksi potensi perubahan genetik (genetic shifts) dan untuk memonitor efektivitas vaksin. [1]

Virus HPAI yang sangat bervariasi secara antigenik dan juga berevolusi secara cepat menimbulkan tantangan utama dalam penggunaan vaksin sebagai tindakan pengendalian yang diharapkan efektif dan berkelanjutan. Meskipun sejumlah studi mendemonstrasikan adanya proteksi silang terhadap virus HPAI dalam kaitan dengan morbiditas dan mortalitas, akan tetapi studi-studi tersebut juga menunjukkan adanya korelasi antara ekskresi virus dan perbedaan antigenik strain vaksin dan strain lapangan. [1] Strain lapangan berbeda sebagai akibat dari penggunaan vaksin secara ekstensif muncul di China selama 2006, di Mesir akhir 2006, di Indonesia awal 2007 [21] dan Vietnam awal 2011. [22]

Sumber: antaranews.com

Dalam perjalanan program vaksinasi di Indonesia, banyak keluhan yang dirasakan dan dilaporkan oleh produsen ternak tentang daya proteksi vaksin heterolog yang kurang memuaskan. [23] Penelitian-penelitian yang dilakukan kemudian berhasil membuktikan bahwa memang vaksin heterolog H5N2 dan H5N9 pada kenyataannya tidak efektif, terutama disebabkan oleh perbedaan antigenik antara strain H5N2 atau H5N9 dibandingkan dengan strain virus lapangan yang bersirkulasi di Indonesia. [15]

Mahardika dkk (2009) melakukan penelitian tentang perbandingan sekuens gen HA antara virus HPAI subtipe H5N1 Indonesia dengan subtipe H5N2 dan H5N9. Data sekuens dari ke-2 subtipe yang disebut terakhir diambil dari GeneBank. Hasil perbandingannya menunjukkan bahwa virus H5N2 dan H5N9 secara genetik berbeda cukup jauh dengan virus H5N1 yang diisolasi dari unggas di Indonesia. Jumlah asam amino dari unsur HA1 yang berbeda antara virus H5N1 dengan H5N2 adalah 36, sedangkan antara virus H5N1 dengan H5N9 adalah 26 asam amino. Sebagai akibat perbedaan genetik tersebut, maka penelitian ini menyarankan agar daya proteksi vaksin heterolog perlu segera dikaji lebih lanjut. [23]

Indriani dkk (2011) juga melakukan suatu penelitian yang bertujuan untuk mengetahui tingkat proteksi vaksin HPAI inaktif komersial subtipe H5N1, H5N2 dan H5N9 yang beredar di Indonesia terhadap infeksi dua virus strain lapangan yang sangat ganas (A/Chicken/West Java/SMI-PAT/2006 dan A/Chicken/West Java/SMI-MAE/2008). Tujuh vaksin HPAI komersial digunakan dalam penelitian ini. Tiga vaksin subtipe H5N1 menggunakan strain lokal, 2 vaksin subtipe H5N2 mengandung virus A/Chicken/Mexico/232/94/CPA, satu vaksin subtipe H5N2 mengandung virus A/Turkey/England/N28/73, dan satu vaksin subtipe H5N9 mengandung virus A/Turkey/Wisconsin/68. Penelitian memperlihatkan bahwa vaksin subtipe H5N1 memberikan proteksi antara 90-100% terhadap infeksi virus strain lapangan. Vaksin subtipe H5N2 hanya memberikan proteksi 20-30% terhadap infeksi satu virus strain lapangan dan 70-100% terhadap virus strain lapangan lainnya. Vaksin subtipe H5N9 tidak memberikan proteksi sama sekali terhadap satu virus strain lapangan dan hanya 50% proteksi terhadap virus strain lapangan lainnya. Hasil penelitian di laboratorium menyimpulkan bahwa vaksin HPAI inaktif subtipe H5N1 adalah lebih baik dibandingkan dengan vaksin HPAI subtipe H5N2 dan H5N9, karena mampu memberikan perlindungan lebih tinggi terhadap infeksi virus tantang. [24]

Efektivitas vaksinasi

Meskipun pemerintah Indonesia mendukung kebijakan vaksinasi pada ayam kampung, akan tetapi informasi mengenai efektivitasnya tetap tidak bisa diperoleh secara utuh. Suatu studi efektivitas vaksinasi sebagai bagian dari evaluasi kelayakan berbagai upaya pengendalian HPAI pada ayam kampung termasuk vaksinasi dilakukan di 3 provinsi di Pulau Jawa. Pulau Jawa diketahui menjadi tempat dari 60% populasi unggas di Indonesia dimana HPAI pada unggas sudah menjadi endemik dan kasus kematian manusia secara sporadik masih terus dilaporkan. [3]

Studi dilakukan dengan menerapkan vaksinasi pada ayam kampung umur sehari (day-old-chick) dan ayam dewasa di bawah kondisi laboratorium. Hasil studi menunjukkan bahwa vaksinasi ulangan (booster) perlu dilakukan meskipun jadwal vaksinasi ditetapkan setiap kwartal. Vaksinasi pada bibit ayam kampung umur sehari tidak direkomendasikan mengingat tingkat kekebalan flok menurun drastis sampai 30% atau bahkan kurang dari itu pada hari ke-90, terlepas dari apakah vaksinasi ulangan diaplikasikan atau tidak. [3]

Sumber: tabloid-nakita.com

Pada Januari 2009, peternak ayam kampung semi-intensif di Kabupaten Sukabumi secara beramai-ramai menghentikan vaksinasi dan mengusulkan kepada pemerintah agar dana pembelian vaksin diganti dengan dana untuk biosekuriti dan restrukturisasi peternakan rakyat atau sektor 4. [26] Penghentian ini dipicu oleh hasil suatu penelitian uji lapangan vaksin HPAI Legok 2003 subtipe H5N1 yang dilaksanakan di Kabupaten Sukabumi selama 3 tahun (2006-2008). Dalam penelitian ini digunakan perbandingan dua kelompok yaitu kelompok vaksinasi dan kelompok kontrol. Kelompok vaksinasi terdiri satu peternakan ayam petelur komersial dan 4 peternakan ayam kampung semi-intensif. Sedangkan kelompok kontrol terdiri dari 3 peternakan ayam petelur dan 2 peternakan ayam kampung semi-intensif. Kesimpulan umum dari penelitian ini menunjukkan bahwa pada peternakan ayam kampung semi intensif tingkat kekebalan unggas rendah. Selain itu vaksinasi tidak signifikan meningkatkan titer antibodi terhadap HPAI. [4, 26]

Hasil monitoring serologis pasca vaksinasi yang diperoleh pada ayam dan itik di berbagai negara mengindikasikan bahwa tingkat proteksi dari unggas-unggas yang divaksin berkisar antara 55-63% untuk itik dan 37-76% untuk ayam. [2]

Suatu proyek penelitian lapangan (operational research) di Indonesia (2009-2010) mengkaji dampak vaksinasi pada ayam kampung di provinsi Jawa Barat, Yogyakarta dan Jawa Tengah. Total populasi unggas yang menjadi obyek penelitian adalah 2,9 juta ekor di 425 desa yang terletak di 32 kecamatan. Dibutuhkan selang waktu 3 minggu untuk mengaplikasikan antara suntikan pertama dan kedua vaksin Legok 2003 subtipe H5N1 dengan melibatkan sebanyak 64 koordinator vaksinator dan 1088 vaksinator yang direkrut dari masyarakat setempat. Kampanye ini diperkirakan hanya menjangkau 32% dari 9 juta ekor unggas yang dilaporkan oleh petugas statistik peternakan di 32 kecamatan dimana vaksinasi diimplementasikan. Sero-monitoring yang dilakukan 1-2 minggu setelah kampanye vaksinasi berakhir, dimana terkumpul sekitar 18.000 sampel darah dari ayam dan itik belakang rumah yang sudah divaksin, akan tetapi hanya 33,1% memperlihatkan titer HI protektif > 16. [20]

Vaksinasi pada ayam ras komersial dianggap berguna apabila tingkat efektivitas vaksin bisa dicapai sebelum berakhirnya siklus produksi. Di wilayah Jawa bagian barat, rata-rata siklus produksi ayam pedaging adalah 33,8 hari sedangkan siklus produksi maksimum ayam petelur adalah 105,4 minggu. [7] Pada umumnya vaksinasi HPAI diaplikasikan pada flok ayam petelur maupun ayam pembibit, akan tetapi flok ayam pedaging dibiarkan tanpa vaksinasi. [8]

Poetri et al. (2011) melakukan suatu penelitian yang menginvestigasi apakah vaksinasi HPAI mampu menurunkan transmisi virus pada ayam pedaging. Empat paket percobaan, masing-masing terbagi atas 22 percobaan replikasi yang terdiri dari sepasang ekor ayam. Percobaan 1-3 diterapkan pada ayam umur 4 minggu yang tidak divaksin dan divaksin pada umur sehari atau pada umur 10 hari. Percobaan ke-4 diterapkan pada anak ayam umur sehari tanpa divaksin sama sekali. Satu ayam dari masing-masing pasangan diinokulasi dengan virus HPAI H5N1. Transmisi secara nyata berkurang pada ayam yang tidak divaksin apabila vaksinasi dilakukan pada umur sehari. Hasil penelitian menunjukkan bahwa vaksinasi pada ayam pedaging tidak mengurangi transmisi dan hal ini mungkin disebabkan oleh intervensi kekebalan induk (maternal immunity). [8]

Dharmayanti (2011) dalam penelitian disertasi doktoralnya mengisolasi 20 virus HPAI H5N1 asal unggas yang berasal dari 2003-2008, baik yang sudah divaksin maupun yang belum. Hasil isolasi menunjukkan bahwa virus yang berasal dari unggas yang divaksin mengalami mutasi sekitar 6-7% setiap tahunnya. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa 62,58% virus Indonesia mengalami mutasi pada proteinnya. Virus-virus HPAI yang muncul pada 2007-2008 diketahui lebih resisten terhadap amantadin dibandingkan virus-virus pada tahun-tahun sebelumnya. Salah satu rekomendasi penelitian ini menyatakan bahwa kebijakan pemerintah Indonesia yang menggunakan vaksin strain lokal subtipe H5N1 kemudian beralih menjadi subtipe H5N2 untuk menanggulangi HPAI sebaiknya dikaji ulang. Selain itu dinyatakan juga bahwa konsekuensi daripada penggunaan vaksinasi di sektor peternakan adalah risiko munculnya virus baru karena tekanan immunologis akibat vaksinasi. [27]

Apa yang telah dicapai?

Sebagaimana disampaikan diatas, kampanye vaksinasi massal menjadi suatu perangkat penting dalam penanganan HPAI di sejumlah negara yang memiliki sektor perunggasan yang besar termasuk Indonesia. [2] Vaksinasi diantisipasi akan menjadi solusi jangka panjang bagi industri perunggasan di Indonesia. [15] Analisis superfisial menyimpulkan bahwa memang vaksinasi berhasil menurunkan jumlah kejadian wabah pada unggas dan berimplikasi kepada penurunan kejadian kasus pada manusia. Meskipun demikian, pada dasarnya penyakit terus bertahan dan bermanifestasi secara dinamis dalam populasi unggas. Suatu fakta aktual yang mengindikasikan perlu adanya kajian dan penilaian ulang tentang manfaat vaksinasi HPAI. [2]

Sumber: suaramerdeka.com

Hambatan untuk efektivitas aplikasi vaksinasi massal di Indonesia lebih dikarenakan sulitnya menjangkau ayam belakang rumah dan produsen skala kecil serta penentuan strategi vaksinasi yang kurang memadai. Ditambah pula dengan masalah sirkulasi strain virus baru dan efektivitas vaksin pada itik tidak diketahui pasti yang menyebabkan situasi penyakit makin kompleks. [11]

Di Indonesia, masalah yang dihadapi dalam upaya mencapai keberhasilan pelaksanaan vaksinasi massal HPAI juga terkait erat dengan kemampuan keuangan pemerintah dalam menyediakan fasilitas, operasional lapangan, pembentukan sistem pengendalian yang institusional, dan juga faktor lain menyangkut perilaku komunitas perunggasan. Pengendalian wabah HPAI dengan vaksinasi direspon beragam oleh para produsen unggas terutama peternak komersial skala kecil ayam petelur dan ayam pedaging di sektor 3, yang menjadi bagian integral dari industri perunggasan nasional. [6]

Permasalahan tidak efektifnya vaksin HPAI terus berlanjut, sehingga para produsen unggas melakukan keputusan sendiri berdasarkan pengalaman empiris masing-masing dalam menghadapi kasus HPAI. Virus H5N1 terus bermutasi dan gejala yang ditimbulkan tidak lagi sama seperti awal wabah. Seringkali kasus HPAI tidak menimbulkan kematian tinggi, tetapi pada ayam petelur mengakibatkan produksi telur pada masa puncak tidak maksimal.

Berbagai solusi diupayakan untuk mendapatkan bibit vaksin yang mampu menghadapi strain lapangan. Suartha dkk. (2009) melakukan suatu penelitian yang bertujuan untuk mengetahui penggunaan vaksin HPAI polivalen yang mengandung dua atau tiga atau lebih isolat yang merupakan representasi dari virus yang bersirkulasi. Tiga bibit vaksin subtipe H5N1 digunakan yaitu A/Chicken/Denpasar/Unud-01/2004, A/Chicken/Kelungkung/Unud-12/2006, A/Chicken/Jembrana/Unud-17/2006. Ke-3 virus ini dicampur jadi satu dan dijadikan vaksin untuk ayam petelur yang disuntikkan pada umur 3 dan 5 minggu. Hasil penelitian menunjukkan bahwa titer antibodi yang dihasilkan vaksin komersial homolog subtipe H5N1 dan heterolog subtipe H5N2 lebih rendah dibandingkan dengan vaksin polivalen sebagaimana disebutkan diatas. Penelitian ini juga menyarankan vaksin polivalen seperti ini direkomendasikan untuk diaplikasikan di sektor peternakan guna mengatasi masalah perubahan antigenik strain virus lapangan. [28]

Mengenai apakah vaksin polivalen atau yang oleh kalangan ilmuwan Indonesia disebut ’vaksin cocktail” sesungguhnya bisa menimbulkan proteksi yang baik tanpa menimbulkan konsekuensi sampingan juga perlu diteliti lebih jauh. Wibawan (2011) melakukan penelitian dengan membandingkan antara vaksin homolog subtipe H5N1, vaksin heterolog subtipe H5N2, dan vaksin polivalen. Dari hasil penelitiannya dinyatakan bahwa strain virus yang bersirkulasi di lapangan sudah berbeda satu sama lain, seperti yang terjadi pada strain Legok dan strain Sukabumi yang digunakan dalam penelitian tersebut. Penelitiannya juga menyimpulkan bahwa vaksin polivalen menimbulkan harapan baru karena mampu menimbulkan efektivitas yang tinggi. [29]

Kandidat vaksin baru

Pada tahun 2006, FAO dan OIE membentuk “OIE/FAO Network of expertise on animal influenza” yang disebut OFFLU yang bertujuan untuk mengenali secara dini dan mempelajari karakateristik munculnya strain virus influenza baru pada populasi hewan. Untuk itu OFFLU menginisiasi suatu proyek yang diberi nama ”Vaccine Efficacy Project”, bekerjasama dengan pemerintah Indonesia, FAO dan dua laboratorium OFFLU yaitu Australian Animal Health Laboratory (AAHL) di Geelong, Australia dan South East Poultry Research Laboratory (SEPRL) di Georgia, Amerika Serikat. Proyek ini dimaksudkan untuk mengevaluasi kemampuan proteksi vaksin-vaksin yang digunakan di Indonesia terhadap tiga strain virus lapangan. [30]
                                                                                             

Sumber: science.biotech.net

Hasil proyek ini dipresentasikan pada bulan Juni 2007 di Jakarta, dimana secara umum dinyatakan bahwa respon antibodi mengindikasikan vaksin-vaksin yang beredar saat itu berada dalam kualitas baik, akan tetapi tidak seluruhnya memberikan proteksi dalam uji tantang. Proteksi vaksin bervariasi mulai dari buruk, sedang dan baik, yang menunjukkan adanya variasi signifikan dari antigenisitas strain virus lapangan. Namun demikian, disadari pula pada saat itu distribusi dan prevalensi dari strain virus lapangan baru muncul tersebut di Indonesia tidak banyak diketahui.

Selanjutnya untuk mengetahui virus-virus H5N1 strain lapangan yang bersirkulasi di Indonesia, maka OFFLU telah merancang proyek ”Monitoring avian influenza virus variants in Indonesia poultry and defining an effective and sustainable vaccination strategy”. Proyek penelitian ini dimulai pada Oktober 2007 sampai September 2008 dan melibatkan berbagai laboratorium seperti AAHL Geelong di Australia, Central Veterinary Institute (CVI) Wageningen di Belanda, Erasmus University di Belanda, SEPRL di Amerika Serikat, dan Veterinary Laboratories Agency (VLA) di Weybridge, Inggris. [30]

Proyek penelitian ini mengkarakterisasi dan melakukan pemetaan antigenik (antigenic mapping) strain virus-virus lapangan Indonesia yang baru muncul. Seleksi proteksi vaksin didasarkan pada hasil keluaran pemetaan antigenik dengan teknik "antigenic catography" [34] dan dikonfirmasi dengan uji tantang. Distribusi virus-virus berdasarkan geografi, tipe peternakan, spesies, dan status vaksinasi flok juga dipertimbangkan dalam melakukan seleksi strain bibit vaksin. Melalui proyek ini, tujuan akhir OFFLU adalah menyediakan rekomendasi untuk merevisi strategi vaksinasi di Indonesia termasuk penetapan kriteria seleksi vaksin. Rekomendasi ini dianggap sebagai kontribusi esensial dari para ilmuwan dunia melalui OFFLU dalam mereduksi infeksi HPAI baik regional maupun global. [31]

Hasil perkembangan dari penelitian OFFLU tersebut dipaparkan pada Juni 2008 di Jakarta dengan melibatkan pemerintah Indonesia, lembaga-lembaga non-pemerintah, para peneliti Indonesia, FAO, OFFLU dan mitranya dari AAHL dan SEPRL. Persoalan-persoalan yang dibahas dalam pertemuan ini terkait dengan vaksin baru berupa strain, subtipe, paten, registrasi, produksi, pengembangan kapasitas, kerjasama pemerintah/swasta, dan perspektif dari proyek OFFLU ini. [35]

Sebagai hasil dari rekomendasi OFFLU tersebut, pemerintah Indonesia mengeluarkan surat edaran yang ditandatangani Direktur Jenderal Peternakan pada September 2009, yang menetapkan empat virus strain lokal sebagai kandidat bibit vaksin baru (master seed) yaitu A/Chicken/West Java/PWT-WIJ/2006, A/Chicken/Pekalongan/BBVW-208/2007, A/Chicken/Garut/BBVW-233/2007, dan A/Chicken/West Java(Nagrak)/30/2007. Sementara virus untuk uji tantang adalah A/Chicken/West Java-Subang/29/2007 dan virus A/Chicken/West Java/SMI-PAT/2006. Pada saat itu 4 strain kandidat vaksin dan 2 strain untuk uji tantang tersebut masih dalam proses karakterisasi penuh di AAHL Geelong. [15, 26, 36]

Setelah ke-4 kandidat vaksin diserahkan ke pemerintah Indonesia pada Agustus 2010, maka baru pada Juli 2011 diumumkan surat edaran baru yang dikeluarkan oleh Menteri Pertanian dan ditandatangani oleh Direktur Jenderal Peternakan dan Kesehatan Hewan yang menetapkan empat bibit vaksin yang harus digunakan di Indonesia berlaku efektif tahun 2012. Kebijakan ini juga secara efektif menghentikan penggunaan seluruh vaksin-vaksin lokal dan impor yang telah beredar selama ini. [25, 37]

Surat edaran tersebut menyebutkan empat bibit vaksin yang berasal dari strain lokal yang dapat digunakan sebagai dasar material pembuatan vaksin baru sebagaimana disebutkan dalam surat edaran sebelumnya. Disamping itu pemerintah Indonesia menyatakan bahwa penelitian mendalam untuk sampai kepada seleksi ke-4 bibit vaksin sudah dilaksanakan dan untuk kepentingan Indonesia mencapai status bebas AI tahun 2020 diharuskan kepada semua kalangan untuk menaati peraturan baru tersebut. [14, 32]

Empat strain sebagai kandidat vaksin disimpan di Pusat Veterinaria Farma (Pusvetma) Surabaya, sedangkan 2 strain untuk uji tantang disimpan di Balai Besar Pengujian Mutu dan Sertifikasi Obat Hewan (BBPMSOH). Ke-4 strain kandidat vaksin itu sudah siap untuk ditransfer kepada empat perusahaan produsen vaksin dalam negeri yang telah mendapat izin pemerintah, yaitu PT Medion Indonesia, PT Sanbe Farma, PT Sanbio, dan PT Vaksindo Satwa Nusantara. [37]

Kemana ke depan?

Dari perjalanan panjang selama hampir 9 tahun, siapapun akan mengiyakan bahwa situasi perjalanan HPAI di Indonesia dengan pendekatan vaksinasinya sudah menjadi begitu komplek dan belum dapat diraba akan kemana ujungnya. Meskipun saat ini pemerintah Indonesia menargetkan untuk mencapai status bebas HPAI pada 2020 sejalan dengan target ASEAN, akan tetapi ada banyak upaya yang harus dilakukan dan dipertahankan kesinambungannya apabila diinginkan untuk mencapai status tersebut.

Sumber: Trobos

Seperti sudah disampaikan diatas, penggunaan vaksinasi secara ekstensif sekaligus juga meningkatkan perubahan genetik dan antigenik dari virus-virus HPAI yang bersirkulasi di Indonesia seperti yang juga terlihat di negara-negara lain. Pemerintah Indonesia tidak bisa tidak harus memegang kendali secara utuh dan cepat dalam menetapkan jenis vaksin yang bisa digunakan dan juga seharusnya turut membiayai produksi vaksin serta memajukan teknologi 'reverse genetic' seperti halnya di negara-negara lain.

Perlu juga dipelajari bagaimana pemerintah China menetapkan strategi vaksinasi HPAI dengan menekankan kepada pengembangan berbagai jenis vaksin seperti vaksin HPAI inaktif marker (menggunakan reasortan virus baru), vaksin rekombinan HPAI cacar unggas dan vaksin rekombinan HPAI Newcastle disease (ND). Milyaran dosis vaksin diproduksi setiap tahun untuk memenuhi kebutuhan industri perunggasannya. Pemerintah China juga mengembangkan strategi dengan cara membiayai produksi vaksin 8 perusahaan obat hewan nasional dan menawarkan uang kompensasi bagi peternak yang unggasnya terinfeksi HPAI. [33]

Tentu saja tidak cukup bagi pemerintah Indonesia dengan hanya menetapkan bibit vaksin yang efektif digunakan mulai 2012 dan menyerahkan produksi vaksin dan penanggulangan penyakit sepenuhnya kepada sektor swasta. Pemerintah harus terus melakukan upaya-upaya lain yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari program vaksinasi rutin, seperti monitoring strain virus lapangan yang bersirkulasi secara berkala, pengujian vaksin dengan uji tantang secara berkesinambungan, dan setelahnya mengembangkan vaksin baru yang dapat memproteksi populasi unggas dari infeksi strain virus lapangan yang terus berevolusi. Semua membutuhkan konsekuensi sumber finansial yang besar, konsolidasi kegiatan penelitian yang mengandalkan ilmuwan nasional dari berbagai disiplin ilmu dan kerjasama internasional, serta kegiatan pendukung yang didasarkan kepada sistem surveilans nasional yang memiliki tingkat probabilitas yang tinggi dalam mendeteksi virus-virus HPAI yang bersirkulasi meskipun dalam situasi dimana tidak ada gejala klinis yang signifikan.

Sumber: pikiran-rakyat.com

Penurunan jumlah kasus manusia sebagai parameter menurunnya risiko HPAI yang menyebabkan kepanikan nasional dan pandemi global merupakan hal yang dianggap paling penting dari perspektif kesehatan masyarakat dan keamanan nasional. Sampai saat ini, dampak vaksinasi unggas terhadap risiko kesehatan manusia selalu menjadi perdebatan kontroversial di kalangan ilmuwan. Praktek-praktek higienis dan tingkat kesadaran tentang faktor risiko penularan dari unggas ke manusia kemungkinan dianggap sama pentingnya dengan upaya mengurangi ekskresi virus melalui vaksinasi unggas. [1]

Tingginya dan kontinuitas biaya yang dibutuhkan, sulitnya aspek teknis dan lemahnya aspek epidemiologis dari program vaksinasi skala besar, masif dan terbuka sebagai upaya nasional dalam menanggulangi HPAI, memerlukan sikap pemerintah Indonesia untuk secara berhati-hati menargetkan vaksinasi sebagai bagian dari strategi pengendalian HPAI nasional dan secara cerdas mengkombinasikannya dengan tindakan pengendalian lainnya sampai suatu tahapan akhir dimana "exit strategy" perlu ditetapkan.

Untuk itu pemerintah Indonesia perlu mendapatkan legitimasi keilmuan dan politik yang kuat agar bisa mendorong dan menghela kerjasama dengan sektor swasta perunggasan dan industri obat hewan/farmasi veteriner dalam mensukseskan strategi pengendalian HPAI secara bersama-sama. Legitimasi tersebut akan memperkuat posisi pemerintah dalam penyampaian kebijakan publik seperti penetapan strain vaksin baru sebagaimana disebutkan diatas yang seharusnya juga telah melalui pertimbangan ekonomi, sosial dan legalitas.

Pada prinsipnya, vaksinasi rutin harus ditargetkan berdasarkan spasial, temporal dan/atau sistim produksi untuk memaksimalkan dampak dan efektifitas biaya. Bagaimana cara mengefektifkan target tersebut tentunya memerlukan penilaian risiko (risk assessment) yang logis dan berbobot. Sangat disadari pada kenyataannya data dan keahlian tentang hal ini masih sangat lemah di Indonesia. Untuk itu pemerintah Indonesia perlu mendorong penguatan kapasitas epidemiologik dari sistem kesehatan hewan nasional-nya, oleh karena pemahaman tentang situasi epidemiologik HPAI yang berkesinambungan dan output yang didasarkan kepada 'risk assessment' menjadi suatu prasyarat bagi keberhasilan program vaksinasi skala besar seperti yang diterapkan Indonesia. [1]

Referensi:

1. Hinrichs J., Otte J. And Rushton J. (2010). Review. Technical, epidemiological and financial implications of large-scale national vaccination campaigns to control HPAI H5N1.
2. Hinrichs J., Otte J. And Rushton J. (2010). Epidemiological and Economic Implications of HPAI vaccination in Developing Countries. http://www.sciquest.org.nz/node/68004
3. Unger F., Siregar E.S., Priyono W., Bett, McLaws M., Jost C., and Mariner J.C. (2009). Efficacy of HPAI vaccination in Kampong chicken in Java – results and laboratory trials testing different vaccination schemes (a) age of first vaccination, (b) booster vs. single and (c) single vs. double dosage vaccine. Proceedings of 12th International Symposium of Veterinary Epidsemiology and Economics, Durban, South Africa.
http://www.sciquest.org.nz/elibrary/download/67805
4. Siregar E.S., Darminto, Weaver J., and Bouma A. (2007). The Vaccination Programme in Indonesia. Dev. Biol (Basel). Basel, Karger, vol 130, pp 149-156.
5. Swayne D.E., Pavade G., Hamilton K., Vallat B., and Miyagishima K. (2011). Assessment of national strategies for control of high-pathogenicity avian influenza and low-pathogenicity notifiable avian influenza in poultry, with emphasis on vaccines and vaccination. Rev. sci. tech. Off. int. Epiz. 30(3): 839-870.
6. Ilham N., adn Iqbal M. (2011). Factors determining Farmers’ Decision on Highly Pathogenic Avian Influenza Vaccination at the Small Poultry Farms in Western Java. Media Peternakan, December 2011, pp. 219-227. DOI: 10.5398/medpet.2011.34.3.219.
7. ICASEPS (2010). Assessment of Farm Level Financial Incentives and Willingness to Pay for HPAI Vaccination in Indonesia. Indonesian Centre for Agriculture Socio Economic and Policy Studies in collaboration with the Food and Agriculture Organization of the United Nations.
8. Poetri O., Bouma A., Claassen I., Koch G., Soejodono R., Stegeman A., and van Boven M. (2011). A single vaccination of commercial broiler does not reduce transmission of H5N1 highly pathogenic avian influenza. Veterinary Research 42:74, pp. 1-12.
9a. CIVAS (2007). Avian Influenza Surveillance in Poultry Collecting Facilities in DKI Jakarta Province.
http://civas.net/sites/default/files/report/Report_Jakarta_Surveillance_All.PDF
9b. CIVAS (2010). Avian Influenza virus Detection in the Environment and Poultry Coming to the Poultry Collecting Facilities (PFCs) in DKI Jakarta.
http://civas.net/sites/default/files/report/Final-Report-JS3-English.PDFCIVAS (2007).
10. Bouma A., Muljono A.T., Jatikusumah A., Nell A.J., Mudjiartiningsih S., Dharmayanti I., Siregar E.S., Claassen I., Koch G., Stegeman J.A. (2008) Field Trial for assessment of avian influenza vaccination effectiveness in Indonesia. Rev. Sci. Tech 27: 633-642.
11. OFFLU (2011). Monitoring avian influenza virus variants. OFFLU project looks at Indonesian isolates.
http://www.offlu.net/fileadmin/home/en/guidance/pdf/information%20OFFLU%20project5.pdf
12. Siregar E.S. (2008). Vaccination experiences in AI Control in Indonesia. Presentation at Seminar 5-”Vaccination against AI: Issues and Strategies Within the Context of an Overall Control Program” organized by World Bank, FAO, OIE and Tokyo Development Learning Center. March 19, 2008.
13. http://www.trobos.com/show_article.php?rid=28&aid=2280
14. http://www.asiaviews.org/index.php?option=com_content&view=article&id=31314%3Avaccines-uproar-&Itemid=46
15. ACIAR (2011). Final Report. Control and characterisation of highly pathogenic avian influenza (HPAI) strains in poultry in Indonesia. ISBN 978 1 921962 24 0.
16. Bruschke C. (2007). OIE standards and guidelines on AI vaccines and vaccination. Presentation at Vaccination Seminar organized by DGLS-MOA, USDA and Indonesian Poultry Society, 11-12 June 2007, Jakarta, Indonesia.
17. http://www.oie.int/animal-health-in-the-world/web-portal-on-avian-influenza/early-detection-warning-diagnostic-confirmation/  
18. Swayne D.E., Lee C-W, and Spackman C. (2006). Inactivated North American and European H5N2 avian influenza virus vaccines protect chickens from Asian H5N1 high pathogenicity avian influenza virus. Avian Pathology 35: 141-146.
19. van den Berg T., Lambrecht B., Marchè S., Steensels M., Van Borm S., and Bublot M. (2008). Influenza vaccines and vaccination strategies in birds. Comparative Immunology, Microbiology and Infectious Diseases, 31: 121-165.
20. McLaws M. (2009). Operational Research in Indonesia for more Effective Control of HPAI - Seromonitoring. Presentation at ILRI closing workshop Bandung, 1 December 2009.
21. Swayne D.E., Kapczinski D. (2008). Strategies and challenges for eliciting immunity against avian influenza virus in birds. Immunological Reviews 225: 314-331.
22. FAO-OIE-WHO (2011). FAO-OIE-WHO Technical Update: Current evolution of avian influenza H5N1 viruses. 7 September 2001.
23. Mahardika I.G.N.K., Suartha I.N., Suardana I.B.K., Kencana I.G.A.Y. dan Wibawan I.W.T. (2009). Perbandingan Sekuens Konsensus Gen Hemaglutinin Virus Avian Influenza Subtipe H5N1 Asal Unggas di Indonesia dengan Subtipe H5N2 dan H5N9. Jurnal Veteriner Maret 2009, 10(1): 12-16.
24. Indriani R., Dharmayanti N.L.P.I. dan Adjid R.M.A. (2011). Tingkat Proteksi Beberapa Vaksin Influenza Unggas terhadap Infeksi Virus Isolat Lapang A/chicken/West Java/Smi-Pat/2006 dan A/chickenWest Java/Smi-Mae/2008 pada Kondisi Laboratorium. JITV 16(2): 154-162.
25. Syamsuddin T.R. (2009). Situasi AI dan Refokus Rencana Kerja Strategis Nasional Pengendalian AI Pada Unggas Tahun 2009. Presentasi pada Workshop Dampak Wabah AI dan Usaha Pengendaliannya. Pusat Studi Ekonomi Departemen Pertanian. Bogor, 25 Februari 2009.
26. http://nasional.kompas.com/read/2009/01/05/17360657/Peternak.Ayam.Lokal.Hentikan.Vaksinasi.Unggas
27. http://www.forumkami.net/kesehatan/29573-mutasi-virus-flu-burung-waspada.html
28. Suartha I.N., Wirata I.W., Putra I.G.N.N., Dewi N.M.R.K., Anthara M.S., Sukada I.M., dan Mahardika I.G.N.K. (2009). Penggunaan Vaksin Flu Burung Polivalen (AI3G) Untuk Mempertahankan Ketersediaan Produk Pangan Asal Unggas. Prosiding Seminar Nasional FTP UNUD 2009, pp. 182-186. ISBN: 978-602-8659-02-4.
29. http://www.trobos.com/show_article.php?rid=28&aid=2280
30. http://www.offlu.net/index.php?id=52
31. http://www.worldpoultry.net/news/indonesian-government-to-regulate-ai-vaccines-9143.html
32. http://www.trobos.com/show_article.php?rid=29&aid=3024
33. Chen H. (2009). Avian influenza vaccination: the experience in China. Rev. sci. tech. Off. int. Epiz. 28(1): 267-274.
34. http://www.offlu.net/index.php?id=104
35. http://www.majalahinfovet.com/2009/01/proyek-monitor-ai-untuk-kebijakan-tepat.html
36. http://www.trobos.com/show_article.php?rid=29&aid=2382
37. http://www.trobos.com/show_article.php?rid=28&aid=2659

*) Penulis bekerja di Food and Agriculture Organization of the United Nations, Vientiane, Laos